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Date of administration Centre number Centre addressAdministrator name Telephone number Email address  Candidate nameCandidate’s disabilityDetails / circumstances of the candidate’s disabilityIs medical evidence attached / enclosed? 1 Modified Material Requested ModuleAcademic ( General Training (Braille Papers Contracted ( Uncontracted (Enlarged Print PapersModified Large Print (18pt font) ( Unmodified A3 Format (15.5pt font) (Listening MaterialSpecial Version CD ( Hearing Impaired (lip reading) Version (Speaking MaterialBrailled Part 2 Task Card ( Enlarged Part 2 Task Card ( 2 Administrative Arrangements in place (for information only) Applications which do not involve modified test materials are authorised by the centre and filed with the candidate’s documentation. Extra time: 25% ( 50% ( 100% ((Supervised breaks(Separate invigilation(Amanuensis(Reader(Copier (verbatim transcript)(Access technology / computer / word processor (Spellcheck / thesaurus / grammar check must be switched off.) Administrators must refer to the Guide for IELTS Centres: Access Technology on IELTS CentreNet before approving use of equipment/software. Please give full details of the equipment/software to be used below: ( 3 Exemptions authorised (for information only) Applications for exemptions must be made in advance to the Cambridge ESOL Special Circumstances Unit. Please note below which tests the candidate has been granted exemption from: Listening ( Reading ( Writing ( Speaking ( (The Test Report Form must be endorsed.) Signature of IELTS Administrator Date (dd / mm / yy)       FORM page 1of 2 4 CONFIDENTIAL FORM page 2 of 2 4 CONFIDENTIAL #,c€–Ýß÷øù    / 0 1 C D E T U W f g h  € � ˆ ‰ Š ‹ · ¸ ¹ Õ Ö × Ø â ã ä æ ç òéØÔÍÔÍÔÁ³ÁÔ«£Ô«£Ô«£Ô«£Ô«£Ô«£Ô«£Ô«£Ô«ž«ž«£ž«ž«ž«—žÔŽh‹’hÊxCJ h•PhÊx hÊx5�h•PhÊx5�h‚@hÊx5�hÒuhÊx5�6�CJaJhÒuhÊx5�CJaJ hÔ]ïhÊxhÊx jhp_BhÊxUmHnHuhÊxmHnHujhÊxUmHnHu4cÝß÷øöññêãÚÊd$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V¤gdÊx¤ðgdÊxgdÊx Æ¿"gdÊxøù wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kdÅ>$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰V   wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kdœ?$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰V  / 0 wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kde@$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰V0 1 C D wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kd.A$$If–lÖ”»ýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰VD E T U wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kd÷A$$If–lÖ”»ýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰VU V W f g wpgWd$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V¤gdÊx‡kdÀB$$If–lÖ”»ýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰Vg h  € wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kd‰C$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰V€ � · ¸ wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kdRD$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰V¸ ¹ â ã wn^d$ÿ¤¤$Ifgd‰V $Ifgd‰V‡kdE$$If–lÖ”< Ö0¨ %¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰Vã ä å æ   4 wrrmmdT Æ € `!€€€$Ifgd‰V $Ifgd‰VgdÊxgdÊx‡kdÞE$$If–lÖ”ÉýÖ0¨ %€¨ r ÖÖ ÿÀÀÀÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölpÖ ÿÀÀÀyt‰Vç è ð ñ ù ú      / 2 3 5 E O Q R c f g h j € ” •   ¢ £ Ì Í Î Ï Ñ ä ö ø ù    ! 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